TEMPLATE: Medicina Interna - Enfermaria


Este template serve meramente como exemplo. O formato deste template pode e deve ser alterado para melhor adaptar o serviço/hospital em que estás.

Não te esqueças de preencher toda a informação necessária - a bold e destacado com highlight amarelo. O exame objetivo neste template é resumido, normal e sem alterações. Portanto, se houver alguma alteração no exame objetivo não se esqueçam de alterar para melhor adaptar o teu caso.

---------------------------

Dxx intra-hospitalar (xx dias no SU)

Dxx de internamento

Dxx de antibiótico (ou) Cumpriu xx dias de antibiótico (término a xx/xx/xxxx)


# Diagnóstico nº 1

# Diagnóstico nº 2


Co-morbilidades: (lista de co-morbilidades importantes, ex: DPOC, IC, etc.)


Vigilâncias:

- TA: xxx/xx mmHg

- FC: xx bpm

- Temperatura: apirético / febril (xx ºC)

- Dor: xx/10

- Diurese: xx cc/24 horas

- Última dejeção:

- Intercorrências: 


S: (Subjetivo - sintomas que o doente descreve. Ex: "Doente refere dispneia")


Exame objetivo:

Doente bem disposto, deitado no leito.

Consciente, colaborante e orientado no tempo, espaço e na pessoa.

Mucosas coradas e hidratadas.

AC: rítmica, sem sopros audíveis.

AP: MV mantido e simétrico, sem RAs.

Abdómen mole e depressível, indolor à palpação. RHA mantidos.

Sem edemas periféricos.


MCDTs: (Colocar resultados de análises, exames imagiológicos, biópsias, etc.)

- 


Plano: (discutido com Dr / Drª)

- 

0 comentários