TEMPLATE: Cirurgia - Enfermaria


Este template serve meramente como exemplo. O formato deste template pode e deve ser alterado para melhor adaptar o serviço/hospital em que estás.

Não te esqueças de preencher toda a informação necessária - a bold e destacado com highlight amarelo. O exame objetivo neste template é resumido, normal e sem alterações. Portanto, se houver alguma alteração no exame objetivo não te esqueças de alterar para melhor adaptar o teu caso.

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Dxx intra-hospitalar (xx dias no SU)

Dxx de internamento

Dxx pós-operatório xx (procedimento cirúrgico realizado)

Dxx de antibiótico (ou) Cumpriu xx dias de antibiótico (término a xx/xx/xxxx)


# Diagnóstico nº 1

# Diagnóstico nº 2


Vigilâncias:

- TA: xxx/xx mmHg

- FC: xx bpm

- Temperatura: apirético / febril (xx ºC)

- Dor: xx/10

- Diurese: xx cc/24 horas

- Dreno: xx cc/24 horas (hemático / serohemático / purulento / etc)

- Última dejeção:

- Intercorrências: 


S: (Subjetivo - sintomas que o doente descreve. Ex: "Doente refere dispneia")


Exame objetivo:

Doente bem disposto, deitado no leito.

Consciente, colaborante e orientado no tempo, espaço e na pessoa.

Mucosas coradas e hidratadas.

AC: rítmica, sem sopros audíveis.

AP: MV mantido e simétrico, sem RAs.

Abdómen mole e depressível, indolor à palpação superficial e profunda. Sem massas ou organomegalias plapáveis. RHA mantidos em todos os quadrantes. Sem SIP (sinais de irritação peritoneal).

Sem edemas periféricos.

Ferida cirúrgica sem sinais inflamatórios. Com boa evolução.


MCDTs: (Colocar resultados de análises, exames imagiológicos, biópsias, etc.)

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Plano: (discutido com Dr / Drª)

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